advocaten@miveco.be
+32 11 540007
Open Menu
Home
Team
Mr. Bart Cools
Mr. An Migneaux
Mr. Michiel Hoekx
Mr. Hanne Kerkhofs
Rechtsgebieden
Contact
Kantoor
Bankrelaties
Nuttige info
Afspraak maken
Privacyverklaring
Corona-maatregelen
Aanvraag pro deo
Aanvraag schuldbemiddeling
Advocatenovereenkomst
Verklaring op eer
Home
Team
Mr. Bart Cools
Mr. An Migneaux
Mr. Michiel Hoekx
Mr. Hanne Kerkhofs
Rechtsgebieden
Contact
Kantoor
Bankrelaties
Nuttige info
Afspraak maken
Privacyverklaring
Corona-maatregelen
Aanvraag pro deo
Aanvraag schuldbemiddeling
Advocatenovereenkomst
Verklaring op eer
Aanvraag pro deo
Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.
Voorwerp aanvraag: (omschrijf – kort – waarvoor u een aanvraag wil doen)
*
NAAM en voornaam
*
Rijksregisternummer
*
Geslacht
*
Man
Vrouw
Anders
Nationaliteit
*
Belg
EU
Niet EU
Adres
*
Address Line 1
Address Line 2
City
State / Province / Region
Postal Code
Telefoon
Email
*
Hij/zij verklaart geen aanspraak te kunnen maken op de tussenkomt van een verzekering rechtsbijstand
Hij/zij verklaart dat zijn/haar gezin is samengesteld als volgt:
*
alleenstaande
gehuwd/samenwonend
Andere personen in het gezin:
*
Netto (gezins) inkomen per maand:
*
Loon/wedde (privé-tewerkstelling/overheid) evenals diensten-, opleidings-, maaltijd-, en ecocheques, …
werkloosheidsvergoeding / pensioen / ziektevergoeding
inkomsten uit zelfstandige activiteit
leefgeld collectieve schuldenregeling/budgetbegeleiding
Loonfiche / uitkeringsattest / attest schuldbemiddelaar / ...
Click or drag files to this area to upload.
You can upload up to 5 files.
onderhoudsgeld
inkomsten uit onroerende goederen (vb. huurinkomsten) of roerende goederen of geplaatst kapitaal
Buitengewone schuldenlast die u afbetaalt
Het totale bedrag aan gelden in mijn bezit is
lager dan 5.000 euro
hoger dan 5.000 euro maar lager dan 20.000 euro
hoger dan 20.000 euro maar lager dan 50.000 euro
hoger dan 50.000 euro
Rollend materiaal (ongeacht in welk land): brommers, motorfietsen, auto's) in gebruik van het gezin
geen gemotoriseerd voertuig
één gemotoriseerd voertuig
twee gemotoriseerde voertuigen
drie gemotoriseerde voertuigen
vier of meer gemotoriseerde voertuigen
Onroerend vermogen
*
Geen woning
Eén woning
Twee of meer woningen
Tegenstrijdigheid belangen
*
De aanvraag maakt geen tegenstrijdigheid van belangen uit met de belangen van de overige gezinsleden.
Krijgt u hulp van vrienden of familieleden (vb. gratis wonen bij vrienden of familie betaalt uw huur of, …)
*
Nee
Ja
Gelezen en goedgekeurd
*
Gelezen en goedgekeurd
Bevestiging juiste invulling
*
Ondergetekende verklaart dat de gegevens volledig en correct werden ingevuld.
Datum
*
Indien u in aanmerking komt voor gedeeltelijk kosteloze juridische bijstand, betaalt u eveneens een bedrag tussen de 25 euro en de 125 euro. De voorzitter van het Bureau voor Juridische Bijstand begroot het bedrag van de provisie. (art. 508/17 § 2 Ger.W.) Indien de voorwaarden die u toestaan om een beroep te doen op de gedeeltelijke of volledige kosteloze juridische tweedelijnsbijstand wijzigen, meldt u dat onmiddellijk aan uw advocaat en aan het Bureau voor Juridische Bijstand (art. 508/13 vierde lid Ger.W.). Indien u door het optreden van de advocaat geldsommen ontvangt die, indien zij voorhanden waren op de dag van de aanvraag tot juridische bijstand tot gevolg zouden hebben dat u niet in aanmerking zou zijn gekomen voor een pro-Deoadvocaat, zal de advocaat u met toestemming van het Bureau voor Juridische Bijstand onder bepaalde voorwaarden een vergoeding aanrekenen (art. 508/19 Ger.W.). Privacyverklaring: Het bureau voor juridische bijstand verwerkt persoonsgegevens om haar wettelijke taken uit te voeren zoals vermeld in art. 508/7 en volgende Gerechtelijk Wetboek. Persoonsgegevens zijn alle gegevens die informatie kunnen verschaffen over een geïdentificeerde of identificeerbare natuurlijke persoon. Uitwisseling van gegevens: De uitvoering van de wettelijke taak kan met zich meebrengen dat het bureau voor juridische bijstand gegevens, inclusief persoonsgegevens, deelt met de Orde van Vlaamse Balies en de eventueel door ons aangestelde advocaat. Dit gebeurt op basis van een wettelijke grondslag dan wel een samenwerkingsakkoord.. Beveiliging persoonsgegevens: Het bureau voor juridische bijstand zorgt voor passende beveiliging van de persoonsgegevens die zij onder zich heeft, in lijn met de daarvoor geldende wettelijke eisen en richtlijnen. Bewaartermijn persoonsgegevens: Het bureau voor juridische bijstand bewaart persoonsgegevens die zij verwerkt niet langer dan noodzakelijk is voor het doel van de gegevensverwerking. De gegevens worden niet langer dan zeven jaar na uitbetaling door de Staat van de door ons aangestelde advocaat of in geval van weigering tot 7 jaar na weigering van het dossier, bewaard. Uw privacyrechten: U heeft recht op inzage in uw persoonsgegevens (artikel 15 van de AVG). Als u wilt weten welke persoonsgegevens het bureau voor juridische bijstand van u verwerkt, dan kunt u een schriftelijk inzageverzoek doen. Het bureau voor juridische bijstand behandelt uw verzoek binnen een redelijke termijn. Blijkt dat uw gegevens onjuist, onvolledig of niet relevant zijn? Dan kunt u een aanvullend verzoek doen om uw gegevens te laten wijzigen of aan te vullen (artikel 16 AVG). U kunt, in een aantal gevallen, vragen om verwijdering of wissing Ook kunt u verzoeken om beperking van het verwerken van uw gegevens of daartegen bezwaar maken (artikel 18 en 21 AVG)U kunt uw schriftelijke verzoeken sturen aan het bureau voor juridische bijstand. Adressen van bureaus voor juridische bijstand vindt u op www.advocaat.be of vraagt u aan uw advocaat.
Handtekening
*
Clear Signature
Phone
Verzenden